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介入诊疗
文章来源:湖北省肿瘤医院 微创介入科时间:2014-02-19

介入诊疗包括放射影像引导下的介入诊疗、超声影像引导下的介入诊疗、内镜引导下的介入诊疗等,涉及面广、内容多。下面以肝癌为例,仅对放射影像引导下经导管、经动脉血管的介入诊疗作简要介绍。

放射影像引导下经导管、经动脉血管的介入诊疗按操作程序分为“数字减影血管造影(DSA)”诊断和“化疗栓塞(TACE)”治疗两个阶段。

一、诊断
        1、数字减影血管造影(DSA):DSA为“介入诊疗”第一阶段。
      (1)由“数字减影血管造影机”引导,进行“无菌、规范”操作;
      (2)通常,采用“Sledinger”方法;
      (3)导管 “经皮、经股动脉”穿刺,插入至“腹腔干、肝总动脉”,作“造影”检查,寻找肿瘤的“靶血管”;
      (4)造影图像包括:动脉期、实质期、静脉期 ;
      (5)必要时作“肠系膜上动脉”造影检查,寻找“侧支和变异”的肿瘤“靶血管”。

2、实践证明
      (1)DSA 可以显示:肝脏 0.5-1.0 cm的“微小病灶”和肿瘤的“靶血管”;
      (2)较多专家认为: DSA 对“微、小”肝癌的诊断,优于“目前已经开展”的“其它影像检查”方法;
      (3)DSA 仍然是“其他诊断手段”,“还不能完全替代”的重要“影像检查”方法,具有较高的“诊断价值”和“学
术地位”。

二、治疗
        1、经导管、经动脉血管化疗栓塞治疗(TACE)为“介入诊疗”的第二阶段;
        2、应用“微导管”技术,对肿瘤“靶血管”,进行“节段性”、“亚节段性”,甚至“亚亚节段性”,“超选择”插管

        3、直接对“肿瘤”进行动脉“化疗和栓塞”,提高“杀灭癌细胞”效应;
        4、对“肝组织、肝脏周围脏器”损伤小;
        5、不良反应轻,并发症少。

三、肝癌—动脉化疗栓塞机制
        1、介入“栓塞治疗”,最常见的制剂:碘油;
        2、碘油具有高度“亲肿瘤性”;
        3、碘油能够栓塞肿瘤“靶血管”,肿瘤“缺血性”坏死;
        4、碘油也能够作为“载体”,与化疗药物“MMC、ADM、EPI、THP、HCPT”等“混合”,配制成“乳剂”,进行“肝动
脉”区域性化疗,“大幅度”提高“肿瘤细胞内”化疗药物浓度;研究发现,在“相等剂量”下,肝动脉“区域性”化疗,肝脏的药物浓度是“全身系统化疗”的 100—400 倍,肝癌组织与肝组织的“浓度比”(T/N)为5-20:1,对“浓度依赖性化疗药物”而言,浓度每提高 1 倍,杀癌效应提高10-100倍,因此,肝动脉“区域性”化疗显著提高了“杀癌效应”;
        5、碘油与化疗药物混合,配制成“乳剂”,化疗药物可在“肿瘤细胞内”聚集,缓慢释放,发挥长时间“抗癌作用;
        6、另外,碘油也可以与放射性核素“131I、90Y、32P”等混合,配制成“乳剂”,进行“内放射治疗”;
        7、肝动脉和门静脉之间,存在“交通支”,肝动脉介入治疗,碘油与“抗癌药物、放射性核素”混合,配制成“乳剂
”,能够通过“交通支”,进入“肝癌周边”的门静脉分支,起到“肝动脉和门静脉”双路“栓塞、化疗、内放射”等“协同”作用 ,“双路治疗”在节段性、亚节段性、亚亚节段性“微导管超选择”动脉介入治疗中,表现尤为突出,离开“微导管超选择”动脉介入治疗手段,盲目插管,很难达到肝动脉、门静脉“双路治疗”的疗效。

四、疗效 
        1、部分小肝癌:“瘤体和瘤体周边肝组织”碘油存积均匀,肝动脉、门静脉双路“栓塞作用”显著,有望获得“肝段手术切除”效应,获得“根治性”疗效 。
        2、不可切除肝癌:介入治疗有“减轻症状、缩小瘤体、延长生存期、提高生活质量”等作用。
        3、部分不可切除肝癌:介入治疗后,瘤体缩小,顺利实施了“二步手术切除”,变“不可切除”为可切除,为手术创
造了条件。
        4、专家推荐:介入治疗可以作为“不可手术切除肝癌”的首选治疗手段。

五、“门静脉癌栓”一直是“困扰医学界”的一大难题 
        1、中国抗癌协会“2011年版原发性肝癌诊疗规范”推荐:门静脉癌栓,可以采用“外照射和支架植入”等治疗方法。但临床实践表明:外照射和支架植入,“疗效”都不尽人意。
        2、中科院肿瘤医院“陆继珍教授等”报道:门静脉癌栓的血供“1/3”来源于肝动脉,“1/2”来源于门静脉,剩
余“1/6”来源于“肝动脉和门静脉”双重供血。
        3、正因为门V癌栓“血供”1/3以上来源于肝动脉,肝动脉介入治疗对门V癌栓,有一定疗效,部分患者“癌栓”缩小。

六、与传统肝动脉结扎、肝动脉插管单纯灌注化疗等外科手段比较
        1、传统“肝动脉区域性化疗”,需要“剖腹插管”,创伤大,尤其对“不可手术切除”肝癌患者,增加了“医疗费用”和“手术痛苦”。
        2、“传统插管”,由手术医师“手工”完成,无相关设备“精确”引导,加之“导管较粗”,很难将导管 “送入”至
肝动脉的“Ⅱ、Ⅲ级”分支,更难“超选择”插管至肿瘤的“靶血管”,“超选择性”明显“低于”介入治疗。
        3、有无“动静脉瘘”,手术医师“术中”很难“准确”判断,为了避免“肺梗等异位栓塞并发症”,往往不作“碘油
栓塞”治疗,仅仅“术中、术后”,经导管,作“单纯灌注化疗”,主动放弃了“栓塞治疗”措施。
        4、肝动脉“单纯灌注化疗”,“短时间内”的确提高了“化疗药物浓度”,但随着“动脉血流”的“快速冲刷”,药
物很难在肿瘤细胞内“长时间停留”,很难发挥“长时间”的抗癌作用。
        5、目前,“肝动脉单纯灌注化疗”手段,“国内、外先进单位”应用,逐渐减少。

七、介入治疗适应症
        1、不可“手术切除”肝癌
      (1)巨块型肝癌,瘤体小于“肝脏体积”的70%;
      (2)多结节型肝癌,结节多于4个;
      (3)门静脉“主干”癌栓,但未“完全堵塞”,或者“完全堵塞”,但“代偿性侧支循环”已经形成;
      (4)“手术失败”或者“术后复发”;
      (5)肝肿瘤破裂出血,“急诊止血”治疗;
      (6)肝动静脉“分流”严重,作瘘口“栓塞”治疗。

2、小肝癌
      (1)肿瘤“邻近、侵犯”肝内大管道,无法“根治性手术切除”;
      (2)“肝功能状态差”等因素,不适宜“手术切除”;
      (3)多种原因,患者“拒绝”手术切除。

3、新辅助介入治疗主要作用
      (1)明确病灶的“数目”,减少“手术”癌残留“几率”;
      (2)“缩小瘤体”,为“手术”创造条件;
      (3)介入治疗后,“重新评估”,“不可切除”病例,避免“不必要”的“剖腹探查”手术。

4、肝癌切除术后辅助介入治疗
     (1)较多“肝癌患者”存在“多发病灶”,部分小病灶“手术中”很难发现,“术后”容易出现癌残留,尤其“术前A-FP升高”的病例,术后“两个月”内, A-FP不能下降到“正常水平”,表明“癌残留”业已存在;
     (2)中国抗癌协会“2011年版原发性肝癌诊疗规范”推荐:肝癌“切除术后”40天左右,“预防性介入诊疗”,有“
鉴别和治疗癌残留”的双重作用。

5、放射治疗的“增敏、增效”作用
      (1)TACE能够“缩小瘤体”,减少“癌细胞数;
      (2)促进“G0期细胞”进入G1期,放疗的“敏感性”增强;
      (3)专家主张:放射治疗前,先实施1-2次TACE,间隔4-6周后,重新评估,对有“适应症”患者,再实施放射治疗。
 

      介入治疗示意图:A:导管经股动脉、腹主动脉、腹腔干到达肝癌供血血管
                                              B:经导管释放化疗药物+碘油乳化剂栓塞肝癌供血血管,必要时加栓塞颗粒加强栓塞效果


介入治疗效果图:A:肝癌血管造影   B:介入治疗癌瘤内大量碘油沉积   C:治疗后癌瘤显著缩小


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